Vì sao không được thanh toán bảo hiểm?

Những ngày qua tại TP.HCM, bệnh nhân bảo hiểm y tế (BHYT) đi khám, chữa bệnh trái tuyến ở phòng khám đa khoa tư nhân đều ngạc nhiên khi phải tự thanh toán 100% chi phí khám bệnh.

Bệnh nhân bảo hiểm y tế đợi lấy thuốc tại phòng khám An Phúc sáng 2-1 – Ảnh: L.TH.H.

10g30 ngày 2-1, anh Dương Ðức Dũng (Q.8, TP.HCM) đưa hai con Dương Kim Ngân (6 tuổi) và Dương Gia Bảo (3 tuổi) đến phòng khám đa khoa An Phúc (Q.10) khám bệnh. Khi nhân viên phòng khám nói từ ngày 1-1 khám trái tuyến ở phòng khám tư nhân không được hưởng 70% BHYT như trước, anh Dũng hết sức bất ngờ.

“Gây khó khăn cho người bệnh”

Con gái anh Dũng học lớp 1 được trường đăng ký BHYT cho bé ở Bệnh viện Nguyễn Tri Phương, con trai anh được cấp thẻ BHYT miễn phí ở Bệnh viện Q.8. Tuy nhiên, hơn hai năm nay anh Dũng chỉ đưa con đi khám BHYT trái tuyến ở phòng khám An Phúc.

“Quy định như vậy gây khó khăn cho người bệnh. Vô bệnh viện nhà nước khám BHYT phải chờ đợi quá lâu, thà đóng tiền để được khám nhanh” – anh Dũng nói.

Sáng cùng ngày, trước cửa Trung tâm y khoa Kỳ Hoà (Q.10) có dán thông báo: “Kể từ ngày 1-1-2015, theo quy định của Bảo hiểm xã hội VN, bệnh nhân trái tuyến sẽ không được hưởng quyền lợi BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh ngoài công lập.

Ðể được hưởng quyền lợi BHYT, bệnh nhân vui lòng chuyển thẻ về Trung tâm y khoa Kỳ Hòa”. Có bệnh nhân đọc xong thông báo về luôn, có người thắc mắc “Sao đột ngột vậy?”.

Bà Lâm Tú Cư (55 tuổi, Trà Vinh) cho biết thẻ BHYT của bà đăng ký ở Bệnh viện đa khoa Trà Vinh, ba năm nay bà sống ở Q.10 với con trai để chăm sóc cháu nội, do bị bệnh tiểu đường nên ba tuần bà lại đến khám trái tuyến tại Trung tâm y khoa Kỳ Hoà và được BHYT thanh toán 70% chi phí khám chữa bệnh.

“Hôm nay tôi phải đóng 361.000 đồng tiền khám và thuốc, trong khi trước đây chỉ đóng khoảng 100.000 đồng. Quy định như vậy gây khó khăn cho chúng tôi quá. Không lẽ phải về quê
khám bệnh?” – bà Cư than phiền.

Tại phòng khám Sài Gòn (cơ sở 2, Q.3), ông Nguyễn Hữu Ðức (58 tuổi) cho biết thẻ BHYT của ông đăng ký ở Bệnh viện Q.3 nhưng bệnh viện này lúc nào cũng quá tải, cơ sở vật chất chật chội nên ông đi khám trái tuyến. “Chúng tôi đi trái tuyến giúp giảm tải cho bệnh viện nhà nước, sao lại cắt hết quyền lợi đi khám trái tuyến của chúng tôi?” – ông Ðức bức xúc.

Đột ngột giờ chót

Chiều 31-12-2014, Bảo hiểm xã hội TP.HCM có văn bản gửi các cơ sở khám chữa bệnh BHYT hướng dẫn chi tiết về quyền lợi khi đi khám, chữa bệnh BHYT. Theo đó, người có thẻ BHYT đi khám bệnh trái tuyến tại các trạm y tế xã, phường và tại các cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện khác (trong đó có phòng khám đa khoa tư nhân, phòng khám đa khoa khu vực…) sẽ không được thanh toán BHYT.

Theo một số phòng khám, cuối giờ chiều 31-12-2014 họ mới nhận được điện thoại của Bảo hiểm xã hội TP.HCM thông báo từ ngày 1-1 sẽ không thanh toán 70% chi phí khám chữa bệnh cho người bệnh BHYT đi khám trái tuyến ở phòng khám đa khoa tư nhân.

Nghe tin này, cả 24 phòng khám đa khoa tư nhân tại TP.HCM đều lo lắng. Riêng 121 trạm y tế xã, phường có khám BHYT thì gần như chưa biết vì văn bản được gửi về bệnh viện quận, huyện – nơi ký hợp đồng khám bệnh với Bảo hiểm xã hội TP.HCM.

Theo ông Lê Xuân Hoàng – tổng giám đốc phòng khám Sài Gòn, phòng khám của ông có hai cơ sở, mỗi ngày tiếp nhận 200-250 người bệnh đi trái tuyến, hầu hết là người nghèo, cận nghèo được cấp thẻ BHYT ở trạm y tế xã hoặc Bệnh viện huyện Bình Chánh hoặc công nhân, cán bộ hưu trí có thẻ BHYT ở một số bệnh viện công.

“Quy định này khiến người nghèo, người lao động thiệt thòi. Theo tôi, Nhà nước nên giữ quy định cũ để đảm bảo quyền lợi cho người dân, tạo bình đẳng giữa cơ sở y tế công và tư nhân” – ông Hoàng đề nghị. Bà Nguyễn Thị Rê, giám đốc phòng khám Thiên Y (H.Củ Chi), cho biết trung bình mỗi ngày tại phòng khám Thiên Y có 200-250 người bệnh đi trái tuyến.

“Chúng tôi được biết thông tin này quá trễ nên bị lúng túng. Với quy định này, bệnh viện quận, huyện đã quá tải sẽ thêm ùn tắc vì bệnh nhân không đi khám trái tuyến như trước” – bà Rê khẳng định.

Một lãnh đạo bệnh viện tuyến huyện đề nghị không nêu tên bức xúc: “Nhà nước khuyến khích người dân đăng ký và khám BHYT ở trạm y tế xã, phường. Sao dân đi khám trái tuyến ở trạm y tế phường, xã cũng bị cắt quyền lợi 70%? Như vậy là bất hợp lý và đi ngược lại chủ trương của Nhà nước. Chưa kể quy định này của Bộ Y tế chỉ thực hiện trong năm 2015 là gây xáo trộn, bất an cho người bệnh không đáng”.

Phải chuyển thẻ

Vì sao Bảo hiểm xã hội TP.HCM lại ra văn bản hướng dẫn ở “phút 89” như vậy? Ông Cao Văn Sang, giám đốc Bảo hiểm xã hội TP.HCM, khẳng định sau khi nhận được quyết định 1399 (hướng dẫn tổ chức thực hiện BHYT trong khám chữa bệnh) của Bảo hiểm xã hội VN, Bảo hiểm xã hội TP.HCM đã có văn bản thông báo ngay cho các cơ sở khám bệnh.

“Lâu nay khi quy định phân tuyến khám bệnh ai cũng hiểu tuyến quận, huyện là từ quận, huyện trở xuống, tức bao gồm cả phòng khám tư nhân, trạm y tế… Nhưng thông tư 37 của Bộ Y tế quy định tuyến quận, huyện chỉ là bệnh viện quận, huyện nên Bảo hiểm xã hội VN và chúng tôi phải hướng dẫn như vậy” – ông Sang nói.

Về những than phiền của người dân nói trên, ông Sang khẳng định nếu người dân muốn khám BHYT ở phòng khám đa khoa tư nhân thì cứ cuối và đầu mỗi quý mang thẻ BHYT và chứng minh nhân dân đến Bảo hiểm xã hội quận, huyện xin đổi lại nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu.

Sau đó nếu muốn, người dân lại đến khám trái tuyến ở bệnh viện quận, huyện để được chi trả 70% BHYT.

Trường hợp người bệnh có thẻ BHYT ở các địa phương khác tạm trú dài hạn tại TP.HCM thì nên đăng ký tạm trú ở TP.HCM để được cấp thẻ BHYT tại TP. Với học sinh, trẻ em dưới 6 tuổi, người nghèo, diện chính sách…, nếu nhà trường hoặc địa phương không hỏi hoặc không cho họ quyền chọn lựa nơi khám bệnh ban đầu thì được quyền mang thẻ BHYT lên Bảo hiểm xã hội quận, huyện để đổi thẻ sang cơ sở khám bệnh mình chọn.