Hội nghị cung cấp thông tin định kỳ về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm tự nguyện quý 3-2022 diễn ra sáng 26-10 tại Hà Nội – Ảnh: D.LIỄU

Đây là thông tin được Bảo hiểm xã hội Việt Nam đưa ra tại Hội nghị cung cấp thông tin định kỳ về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm tự nguyện quý 3-2022 diễn ra sáng 26-10 tại Hà Nội.

Sẽ có hướng dẫn chi trả

Liên quan đến việc thiếu thuốc trong thời gian qua, đại diện Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho hay nghị định 146 của Chính phủ quy định phải đảm bảo cung ứng thuốc cho người tham gia bảo hiểm y tế. Tuy nhiên có nhiều nguyên nhân dẫn đến tình trạng thiếu thuốc, vật tư y tế.

“Việc người bệnh phải tự mua thuốc là điều không mong muốn. Ngoài chi phí, người bệnh cũng gặp nhiều rủi ro khi phải tự mua thuốc, vật tư theo chỉ định của bác sĩ như mua phải hàng kém chất lượng.

Chúng tôi đã có văn bản gửi Bộ Y tế để bộ có hướng dẫn bệnh nhân thực hiện các thủ tục như hóa đơn chứng từ, đến đâu để nộp, thời hạn thanh toán và đang chờ ý kiến hướng dẫn của Bộ Y tế.

Việc thanh toán bảo hiểm y tế với những người bệnh tự mua thuốc, vật tư y tế theo chỉ định của bác sĩ sẽ được tiến hành chặt chẽ, tránh tình trạng trục lợi”, đại diện Bảo hiểm xã hội Việt Nam nói.

Về việc nhiều cơ sở khám, chữa bệnh trong tình trạng “treo” bảo hiểm y tế. Ông Lê Văn Phúc – trưởng Ban thực hiện chính sách bảo hiểm y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam – cho hay do tại thời điểm quyết toán, các cơ sở khám, chữa bệnh chưa hoàn thiện đầy đủ hồ sơ, chưa thuyết minh được nguyên nhân vượt quyết toán.

Trong khi đó, khi quyết toán bảo hiểm y tế năm 2018 sẽ là căn cứ để làm mức chi “trần” cho năm 2019. Vì vậy, dẫn đến tình trạng tồn đọng quyết toán quỹ bảo hiểm y tế. Bên cạnh đó, do chính sách, liên doanh liên kết chưa rõ ràng, việc mua sắm đấu thầu thuốc, dịch vụ kỹ thuật… còn nhiều vướng mắc.

Cũng theo ông Phúc, với chi phí bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám, chữa bệnh chưa được thanh toán, các đơn vị đã phối hợp quyết liệt xử lý. Cụ thể, đã thành lập 4 đoàn công tác làm việc với 8 cụm trên cả nước. Chi phí cần xử lý khoảng 1.700 tỉ đồng, trong đó một số đã được đưa vào quyết toán năm 2021, một phần đã được đưa vào thẩm định báo cáo hội đồng quản lý.

“Hai thành phố lớn là Hà Nội và TP.HCM thực tế không có nhiều vướng mắc. Tại TP.HCM, vướng mắc chủ yếu là chi phí mua sắm thuốc, vật tư y tế. Chúng tôi đã làm việc với Bộ Y tế và các đơn vị có thẩm quyền. Trong trường hợp việc mua sắm này đúng quy định thì sẽ thanh toán”, ông Phúc nói thêm.

Vượt mức thanh toán ở TP.HCM đến 1.088 tỉ đồng

Trong ba năm 2019 – 2021, chi phí khám chữa bệnh phát sinh ở các cơ sở khám chữa bệnh tại TP.HCM chưa được Bảo hiểm xã hội TP thanh toán theo nghị định 146 của Chính phủ là 1.088 tỉ đồng.

Về việc này, ông Phúc cũng cho rằng chi phí này không phải là “treo” bảo hiểm y tế, mà là vượt mức thanh toán. “Năm 2022 có khoảng 30 cơ sở vượt tổng mức thanh toán bảo hiểm y tế. Những năm trước cũng có tình trạng này. Trong đó, phải kể đến nguyên nhân do các cơ sở khám, chữa bệnh tăng chỉ định sử dụng biệt dược gốc. Đơn cử như TP.HCM tỉ lệ sử dụng biệt dược gốc cao nhất cả nước, tổng chi phí cho biệt dược gốc vượt mức.

Bên cạnh đó, các bệnh viện sử dụng thuốc mới, sử dụng xét nghiệm. Ví dụ nhiều cơ sở khám chữa bệnh trước đây chỉ sử dụng trung bình 8 lần/xét nghiệm trong đợt điều trị thì nay tăng lên 9-10 lần. Như vậy sẽ gây vượt mức thanh toán”, ông Phúc nói.

Việc vượt mức thanh toán không thuộc thẩm quyền giải quyết của Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Hiện Bộ Y tế và các đơn vị đã có đề xuất bãi bỏ điều 24 nghị định 146 về quy định tổng mức thanh toán. Nếu được thông qua, sẽ giải quyết chi trả cho các cơ sở khám, chữa bệnh.

Ông Phúc cũng nêu rõ những bất cập nếu bỏ quy định tổng mức thanh toán. “Trước đây, đã có quy định về tổng mức thanh toán bảo hiểm y tế, sau đó tạm dừng thực hiện. Khi không có quy định tổng mức thanh toán, quỹ bảo hiểm y tế bị bội chi, gây ảnh hưởng đến nguồn quỹ. Từ năm 2018, bắt đầu áp dụng quy định tổng mức thanh toán thì quỹ bảo hiểm y tế mới ổn định. Vì vậy, nếu chúng ta bỏ điều 24 nghị định 146 sẽ rất dễ xảy ra tình trạng bội chi như trước”, ông Phúc nói.