Siết chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Được giao một khoản tiền khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong năm, nhưng 6 tháng đầu năm, các bệnh viện tại TP.HCM đã chi “quá tay”, nguy cơ sẽ phải siết chi trong những tháng còn lại.

Bệnh nhân khám chữa bệnh tại Phòng khám đa khoa Tân Quy thuộc Bệnh viện H.Củ Chi, TP.HCM Ảnh: Duy Tính

Năm 2019 là năm đầu tiên các tỉnh, thành được Chính phủ giao nguồn kinh phí hoạt động khám, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) để phân bổ về cho các bệnh viện (BV), dựa trên chi phí thanh toán BHYT năm 2018.

Tuy nhiên, 6 tháng đầu năm 2019 đã có hàng loạt BV vượt chi, có nơi đã chi đến gần 80% so với dự toán được giao cho cả năm. Câu hỏi đặt ra, vậy 6 tháng cuối năm các BV sẽ tính toán như thế nào, có tiện tặn trong chi KCB BHYT, người bệnh có thiệt thòi?

Vượt chi quá nhiều

Theo Sở Y tế và Bảo hiểm xã hội (BHXH) TP.HCM, năm 2019, TP được Chính phủ giao dự toán 18.190 tỉ đồng để chi cho hoạt động KCB BHYT, trong đó dành 4% cho phát triển đối tượng, còn lại phân bổ về cho các BV. Dự toán này là giao tạm thời.

Siết chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế - ảnh 1

Các bệnh viện tiếp nhận điều trị ổn định cần chuyển về tuyến bệnh nhân đăng ký BHYT để tránh vỡ quỹ BHYT Ảnh: Duy Tính

Tuy nhiên, theo thống kê, 6 tháng đầu năm chi phí KCB tại TP tăng đột biến so với cùng kỳ năm 2018. BV tuyến TP như: Viện Tim vượt 10%, BV Hùng Vương vượt 7%, An Bình vượt 7%, Chấn thương chỉnh hình vượt 6%, BV Điều dưỡng phục hồi chức năng vượt 2,4%… BV quận, huyện vượt cao nhất là BV H.Củ Chi vượt 26%, BV H.Bình Chánh vượt 14%, Q.2 vượt 11%..

BV tư, có BV đa khoa Tâm Trí (Q.12) vượt cao nhất, được giao dự toán 13 tỉ đồng cho cả năm, nhưng mới 6 tháng đầu năm nay đã đề nghị thanh toán 17 tỉ đồng. Đứng nhì là BV đa khoa Tân Hưng (Q.7) được giao dự toán cả năm 1,95 tỉ đồng, nhưng giờ đã lên 2,1 tỉ đồng.

Theo BHXH TP, hiện số tiền trên vẫn là con số trên hệ thống đề nghị thanh toán của các BV, BHXH chưa giám định lại.

Nguyên nhân các BV xài tiền “lố” so với mức được giao, được ngành y tế và BHXH TP giải thích là: do các BV tự chủ tài chính nên tăng cường chỉ định dịch vụ, thu; do tăng viện phí theo Thông 39 của Bộ Y tế thực hiện từ đầu năm 2019; ngoài ra, có 19 đơn vị y tế tư nhân xuống hạng 3 nên chi phí tăng cao do được thông tuyến, lôi kéo bệnh nhân (BN) các nơi khác đến.

“Riêng BV đa khoa Tâm Trí từ hạng 2 xuống hạng 3 nên ra các tỉnh “gom” BN. Đã có BHXH, công an các tỉnh đến TP làm việc về vấn đề này. Do vậy, BHXH VN yêu cầu tạm “treo” thanh toán của BV này lại”, một nguồn tin của PV Thanh Niên cho hay.

Theo đại diện BHXH TP, con số trên chỉ là tạm giao, nếu đến cuối năm BV nào thừa sẽ bổ sung cho BV thiếu. Nếu thiếu tiền bổ sung thì ngành y tế và BHXH sẽ trình UBND TP để nơi này trình Hội đồng quản lý quỹ BHYT T.Ư, để trình Thủ tướng quyết định.

Có đẩy bệnh nhân BHYT sang làm dịch vụ ?

BV chỉ còn cách rút ngắn thời gian điều trị và sử dụng thuốc không quá mắc tiền cho bệnh nhân. Bởi nếu để vượt dự toán thì phải giải trình rất khó khăn!

BS Nguyễn Hoài Nam, Giám đốc BV Điều dưỡng phục hồi chức năng

Các ý kiến lo ngại, khi các BV đã chi quá lố cho 6 tháng đầu năm thì nguy cơ sẽ xảy ra 2 vấn đề: BV sẽ chuyển BN qua các BV khác; thứ 2 là đẩy BN BHYT qua làm dịch vụ hoặc “cắt xén” bớt quyền lợi của BN.

Bác sĩ (BS) Nguyễn Hoài Nam, Giám đốc BV Điều dưỡng phục hồi chức năng, cho biết: năm 2018, BHYT thanh toán cho BV 50 tỉ đồng, nhưng năm nay dự toán chỉ giao 47 tỉ đồng. Trong 6 tháng đầu năm 2019, BV vượt chi 2,4%. BV đang quá tải, BN ở đây 80% có BHYT, đa số là bệnh nặng, phải nằm dài ngày. Giải pháp sắp tới, theo BS Nam là “BV chỉ còn cách rút ngắn thời gian điều trị và sử dụng thuốc không quá mắc tiền cho BN”.

BS Hồ Hải Trường Giang, Giám đốc BV H.Củ Chi, cho biết năm 2019 BV được cấp dự toán 72 tỉ đồng, nhưng 6 tháng qua đã xài đến 60 tỉ đồng, 6 tháng còn lại chỉ còn 12 tỉ đồng. Nguyên nhân chi tăng là do tăng BN tự đến; BV còn triển khai mổ cột sống, mổ mắt, niệu… “BV sẽ khắc phục, không lạm dụng thuốc, lạm dụng cận lâm sàng. Hiện đang làm giải trình xin cấp kinh phí bổ sung”, BS Giang nói.

Lãnh đạo BV đa khoa Tâm Trí cho biết do BV được thông tuyến từ tháng 4.2019 (BV từ hạng 2 xuống hạng 3 nên được thông tuyến huyện toàn quốc), nên BN biết đến nhiều so với năm 2018, dẫn đến vượt chi. BV đang làm giải trình cho BHXH TP về tăng chi để BHXH xem xét.

Trả lời câu hỏi “Vậy từ đây đến cuối năm BV sẽ không nhận hoặc đẩy BN BHYT sang khám dịch vụ?”, lãnh đạo BV Tâm Trí khẳng định “không thể thực hiện như vậy được. BN có BHYT thì phải được hưởng quyền lợi và BV sẽ không từ chối bệnh nhân BHYT hay không thanh toán BHYT cho BN, nếu làm vậy BN sẽ kiện BV. BV sẽ xem lại quy trình KCB…”.

Các BV phải “tiết kiệm” cho thuốc, chỉ định

Trước thực trạng trên, BHXH TP.HCM đã có thông báo cho Sở Y tế TP để chấn chỉnh các BV xem lại quản lý; đề nghị các BV chi tiêu tiết kiệm; không thực hiện cận lâm sàng, cho thuốc “bao vây”; không tăng cường chỉ định…

Theo Sở Y tế TP, năm nay các BV phải tự cân đối, các trường hợp không đáng điều trị tuyến trên thì sau khi điều trị ổn định chuyển về tuyến dưới, chuyển về BV vệ tinh. Từ đây đến cuối năm, các BV sẽ làm chặt chẽ hơn. “Ngành y tế và BHXH TP thống nhất là các BV không được từ chối BN, nhưng phải điều trị hợp lý, chỉ định và cho thuốc hợp lý hơn”, một lãnh đạo Sở Y tế TP nói.

PGS-TS Tăng Chí Thượng, Phó giám đốc Sở Y tế TP, đã chỉ đạo các BV rà soát chi phí KCB 6 tháng đầu năm 2019 để có phương án điều tiết chi phí KCB BHYT 6 tháng cuối năm; giảm thiểu tối đa việc vượt dự toán chi BHYT năm 2019. Sở Y tế yêu cầu các BV củng cố nhân sự chuyên trách tổ BHYT, phân công trách nhiệm cụ thể cho từng thành viên tổ. Hằng tháng tổ này phải báo cáo tình hình vượt dự toán cho giám đốc BV.

Làm rõ sao các BV dùng tiền “khủng” vậy

Ngày 28.7, trả lời PV Thanh Niên, ông Phạm Lương Sơn, Phó tổng giám đốc BHXH VN, cho biết năm 2019 dự toán chi KCB BHYT cả nước là 97.552 tỉ đổng (năm 2018 chi 91.139 tỉ đồng). 6 tháng đầu năm nay các BV cả nước đã chi 54% dự toán của cả năm. Đến tháng 10, Hội đồng Quản lý quỹ BHYT mới trình xin Thủ tướng điều chỉnh nhưng phải có lý do. Hiện nhiều đơn vị không thuyết minh thuyết phục được vì sao gia tăng chi cao như vậy.

Theo ông Sơn, BHXH VN đang đề nghị BHXH các tỉnh báo cáo, kiểm tra xem tại sao các BV dùng tiền “kinh khủng” như vậy? Ông Sơn nói cần chi cho người dân chữa khỏi bệnh, nhưng khi chỉ định điều trị, BS phải cân nhắc nên dùng loại gì, không dùng loại gì; chụp chiếu vừa phải, cân nhắc sử dụng kết quả chụp trước đó. BHXH không hạn chế chỉ định của BS nhưng hiện nay chỉ định lãng phí cực kỳ lớn.

Theo ông Sơn, có thể cơ chế tự chủ nên các BV tăng khai thác nguồn thu, tăng chỉ định cho BN nội trú và nội trú kéo dài ngày, vì giá tiền giường “rất hấp dẫn”. Nên có BV bình quân ngày giường 10 – 12 ngày/lượt điều trị, trong khi Bộ Y tế khuyến cáo chỉ 5 – 6 ngày; mổ phaco nằm 1 ngày về, có BV cho nằm 3 – 4 ngày, có BV cho nằm 8 – 12 ngày mà cứ khăng khăng mình đúng.

Ông Sơn cho biết sẽ có kiểm soát việc nguy cơ BN bị đẩy lên tuyến trên hay có BHYT nhưng phải sử dụng dịch vụ.

DUY TÍNH